1982 · Computer-Controlled Radiotherapy Accelerator · Werk 1077 von 1.871
The control desk outside a treatment room of a cancer centre in Texas on a hot spring afternoon, flat fluorescent light, on a grey steel desk a boxy cream video terminal, its dark screen glowing with rows of short soft green dashes, blurred, a cream keyboard with plain keys, an empty swivel chair pushed back from the desk, a pale blue cardigan over its back, a small black and white television monitor showing in grey an empty treatment couch under a large rounded machine head, a printer with a fold of blank paper, at the right the massive treatment room door standing ajar, a small red lamp glowing above it.
Wofür es benutzt wurde
Der Therac-25 war ein Bestrahlungsgerät für die Krebstherapie. Nancy Leveson und Clark Turner beschreiben ihn als Dual-Mode-Linearbeschleuniger, der Photonen bei 25 MeV oder Elektronen verschiedener Energien abgeben konnte; gebaut wurde er von Atomic Energy of Canada Limited, nachdem AECL und die französische Firma CGR gemeinsam Vorgängergeräte entwickelt hatten. Das Personal steuerte die Maschine über ein DEC-VT100-Terminal an einer PDP-11 und gab dort Patientenkennung und Verordnung ein. Leveson und Turner zählen 11 installierte Geräte, 5 in den USA und 6 in Kanada, darunter in Kennestone, in Hamilton in Ontario, in Tyler in Texas und in Yakima im Staat Washington. Übliche therapeutische Einzeldosen lagen nach derselben Untersuchung im Bereich von 200 rad.
Was daran neu war
Kennzeichnend war, wo die Sicherheit saß: nach Leveson und Turner traten im Therac-25 Softwareprüfungen an die Stelle vieler klassischer Hardware-Verriegelungen, und AECL entschied, nicht alle vorhandenen Hardware-Schutzmechanismen zu verdoppeln. Beim älteren Therac-20 blieben mechanische Verriegelungen und unabhängige Schutzschaltungen erhalten; dieselbe Untersuchung stellt fest, dass derselbe Softwarefehler dort nur ein Ärgernis war und keine Verletzungen entstanden. Genau darin liegt der Widerhaken: Leveson und Turner zählen zwischen Juni 1985 und Januar 1987 6 bekannte Unfälle mit massiven Überdosen und nennen 3 Patienten, die an den Folgen der Überdosis starben — einen 5 Monate nach dem Unfall von Tyler im März 1986, einen am 1. Mai 1986, einen im April nach dem Unfall von Yakima im Januar 1987. Für Tyler im März 1986 ergaben Nachsimulationen 16.500 bis 25.000 rad in unter 1 Sekunde, bei verordneten 180 rad.
Was die Quellen offenlassen: Alle Zahlen hier stammen aus Leveson und Turner, IEEE Computer 26(7), Juli 1993, gelesen in 2 Volltextfassungen. Die Untersuchung rechnet in rad, nicht in Gray. Eine Gesamtzahl der Toten nennt das Papier nicht; die 3 ergeben sich aus den Einzelfällen. Zur Markteinführung nennt es Ende 1982 für die vollrechnergesteuerte Serienversion und 1983 als frühestes Betriebsjahr eines Geräts.